もっと正確なご要望をご提供いただける方（任意記入）

依頼内容をご入力ください。

お見積り内容

ご選択いただき、下の空欄に詳細をご記入ください。
例）冷蔵庫の回収、　テレビ・家具の買取希望など

見積もり希望日時
（複数選択可）

【第1希望】

月 日 時

【第2希望】

月 日 時

【第3希望】

月 日 時

月、日、時の順にお選び下さい。
作業希望日時
月 日 時

月、日、時の順にお選び下さい。
その他のご質問・ご要望

お客様の詳細情報をご入力ください。

お客様区分 法人のお客様 個人のお客様
貴社名（個人名）
担当者名（漢字） 姓    名  
担当者名（カナ） セイ    メイ  
性別
郵便番号 〒 － 
都道府県
住所 （市区郡）
例：港区
（町村）
例：六本木
（番地）
例：1-1-1
マンション名等 （マンション名等）
例：六本木マンション101
メールアドレス
電話番号 - -
（半角数字で入力してください）
備考
『個人情報について』、『利用規約』に同意する